ยาฝังคุมกำเนิด

posted on 01 Dec 2008 21:10 by siripa in com

 ยาฝังคุมกำเนิด    (Contraceptive implants)

 

 

        ยาฝังคุมกำเนิด เป็นยาคุมกำเนิดชั่วคราวที่มีตัวยาเช่นเดียวกับยาฉีดคุมกำเนิด คือเป็นฮอร์โมน progesterone สังเคราะห์ นำมาใช้ในลักษณะเป็นผงบรรจุในหลอดไซลาสติค (silastic)แล้วนำมาฝังใต้ผิวหนังแล้ว progesterone สังเคราะห์นั้น ก็จะกระจายออกเข้าสู่กระแสโลหิตในอัตราค่อนข้างจะคงที่ สามารถออกฤทธิ์ป้องกันการตั้งครรภ์ได้นาน 1 – 5 ปี ตามชนิดของยาฝังคุมกำเนิด ยาฝังคุมกำเนิดที่ใช้ฮอร์โมน progestogen ชนิด Levonorgestrel (LNG) ใช้ได้ผลดีที่สุด

ชนิดของยาฝังคุมกำเนิด
1. ชนิดไม่สลายตัว (non-biodegradable)
2. ชนิดสลายตัว (biodegradable)
1. ยาฝังคุมกำเนิดชนิดไม่สลายตัว
ยาฝังคุมกำเนิดชนิดไม่สลายตัวจะมีฮอร์โมนสังเคราะห์บรรจุในหลอด (capsule) หรือฝังรวมอยู่เป็นแห่ง (rod) เมื่อครบกำหนดอายุการใช้แล้วไม่สลายตัวจึงต้องเอาออก ปัจจุบันมีใช้และกำลังศึกษาผลการใช้แบ่งเป็น 2 ระยะ คือ
1.1 ยาฝังคุมกำเนิดที่นำมาใช้ในยุคแรก (first generation) คือ Norplant-6
1.2 ยาฝังคุมกำเนิดยุคที่สอง (second generation) ได้แก่ ยาฝังคุมกำเนิด Norplant-2 ซึ่งมี 2 แท่ง และยาฝังคุมกำเนิดที่มีเพียง 1 หลอด เช่น Implanon, Uniplant เป็นต้น
  • 2. ยาฝังคุมกำเนิดชนิดสลายตัว
ยาฝังคุมกำเนิดชนิดสลายตัวเป็นยาฝังบรรจุฮอร์โมนสังเคราะห์ให้กระจายออกเข้าสู่กระแสเลือด แล้วหลอดที่ฝังค่อยๆ สลายตัวไปโดยไม่ต้องเอาออก ปัจจุบันกำลังมีการศึกษาวิจัยอยู่ 2 ชนิด คือ Capronor ,Norethindrone pellets
   
ปริมาณของฮอร์โมนที่กระจายออกจากยาฝังคุมกำเนิด
ฮอร์โมนสังเคราะห์ที่กระจายออกจากยาฝังคุมกำเนิดจะมีปริมาณมากน้อยขึ้นอยู่กับ
1. ชนิดฮอร์โมนที่บรรจุอยู่ ซึ่งจะมีความเหมาะสมแตกต่างกัน ชนิดที่สามารถซึมผ่านหลอดได้ดี และที่ใช้อย่างแพร่หลาย ได้แก่ levenorgestrel ชนิดอื่นๆ ที่กำลังจะนำมาใช้ได้แก่ 3-ketodesogestrel และ ST-145 หรือ nesterone และ normegestrol acetate
2. พื้นที่ผิวและความหนาของแท่งหรือหลอดบรรจุฮอร์โมน ถ้าหลอดมีขนาดใหญ่พื้นที่ผิวมาก และบางกว่า ก็สามารถกระจายฮอร์โมนได้มากกว่าหลอดขนาดเล็กกว่าหรือมีความหนามากกว่า
3. ชนิดของหลอดที่บรรจุฮอร์โมน หลอดบรรจุฮอร์โมนจะทำให้ฮอร์โมนกระจายได้น้อยกว่า ชนิดแท่งตัน 3-4 เท่า เนื่องจากระยะทางที่ฮอร์โมนกระจายถึงผิวไกลกว่า
4. จำนวนแท่งหรือหลอดบรรจุฮอร์โมน ได้มีการศึกษาผลการใช้ตั้งแต่ 1-12 หลอด มีจำนวนแท่งหรือหลอดมากก็มีฮอร์โมนกระจายออกมาก
5. วิธีการทำให้ปราศจากเชื้อ ถ้าทำให้ปราศจากเชื้อโดยใช้รังสี (irradiation) จะมีผลทำให้ฮอร์โมนสังเคราะห์ซึมผ่านได้ช้าลง
6. ผู้รับบริการฝังยาคุมกำเนิดที่มีรูปร่างลักษณะแตกต่างกัน จะมีผลให้การกระจายฮอร์โมน ออกแตกต่างกันไป ซึ่งอาจเกี่ยวกับตัวแปรต่างๆ เช่น หลอดเลือดไปเลี้ยงบริเวณที่ฝัง ปริมาณไขมันหรือความอ้วนผอม และการออกกำลังกายของผู้รับบริการฝังยาคุมกำเนิด และความแตกต่างของพังผืด (fibrous tissue) ที่ไปหุ้มเมื่อใส่เป็นเวลานาน เป็นต้น

ข้อดีของยาฝังคุมกำเนิด
1. ประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์สูง
2. สะดวก เมื่อใช้ยาฝังคุมกำเนิดแล้วไม่ต้องกังวลในเรื่องการตรวจการใช้ทุกวัน เหมือนอย่างวิธีรับประทานยาคุมกำเนิด
3. อาการข้างเคียงน้อย โดยเฉพาะไม่มีอาการข้างเคียงจาก estrogen
4. ใช้ได้นาน ยาฝังคุมกำเนิดชนิด Norplant-6 หลอดจะใช้ป้องกันการตั้งครรภ์ได้นาน 5 ปี ส่วน Jadelle และ Implanon ใช้ได้นาน 3 ปี
5. ฮอร์โมน LNG และ ENG ที่กระจายออกมา จะออกมาในระดับต่ำและคงที่ (zero order release) จึงไม่มีผลต่อการหลั่งของน้ำนม ไม่มีผลกระทบต่อ metabolism ต่างๆ ของร่างกายคล้ายยาคุมกำเนิดชนิด microdose หรือ minipills
6. ฮอร์โมน LNG และ ENG เป็นฮอร์โมนที่ออกฤทธิ์ต่ออวัยวะเป้าหมายได้ทันที โดยไม่ต้องเปลี่ยนที่ตับ จึงไม่ทำให้หน้าที่การทำงานของตับเปลี่ยนแปลง
7. มีผลพลอยได้อื่นจากผลการใช้ progestogen เช่น ผลดีต่อภาวะโลหิตจาง, ป้องกันการตั้งครรภ์นอกมดลูก น่าจะป้องกันการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และทำให้อาการปวดระดูลดลง เป็นต้น
8. อัตราการคงใช้สูง
9. สามารถใช้คุมกำเนิดแก่ผู้ติดเชื้อ HIV ได้ ในรายที่ไม่ต้องการทำหมัน
10. ภาวะการเจริญพันธุ์ภายหลังการใช้ยาฝังคุมกำเนิดกลับคืนสู่สภาวะปกติได้เร็ว เนื่องจากมีฮอร์โมนกระจายออกในปริมาณน้อยและไม่มีการสะสมในร่างกาย

ข้อเสียของการใช้ยาฝังคุมกำเนิด
1. ผู้ให้บริการ การให้บริการมีข้อจำกัดเฉพาะบุคลากรสาธารณสุขที่ผ่านการฝึกอบรมเท่านั้น โดยเฉพาะแพทย์ที่จะสามารถให้บริการได้ทั้งการใส่และถอด
2. เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีคุมกำเนิดอื่นๆ ค่าใช้จ่ายของโครงการวางแผนครอบครัวยังสูงมาก
3. อาการข้างเคียงที่พบมาก ได้แก่ เลือดระดูผิดปกติ อาการอื่นๆ ที่พบได้แต่น้อยมาก เช่น การอักเสบ การหลุด คลำพบหรือเห็นยาฝังคุมกำเนิด กดเจ็บเป็นสิว และน้ำหนักเพิ่ม เป็นต้น

กลไกการป้องกันการตั้งครรภ์
1. ป้องกันการตกไข่ ยาฝังคุมกำเนิดสามารถระงับการตกไข่หลังการฝังภายใน 24 ชั่วโมง แต่ภายหลัง 1 ปี จะมี LNG กระจายประมาณวันละ 30 ไมโครกรัม อาจป้องกันการตกไข่ได้ไม่สม่ำเสมอ สำหรับ Norplant-2 และ Implanon สามารถระงับการตกไข่ได้ดี
2. ทำให้มูกปากมดลูกขุ่นข้น เชื้ออสุจิผ่านเข้าไปได้ยาก
3. เยื่อบุโพรงมดลูกบางไม่เหมาะที่ไข่ที่ถูกผสมแล้วมาฝังตัว (nonfunctioning) และถ้าใช้นานๆ เยื่อบุโพรงใดลูกอาจฝ่อ (atrophic) ได้เช่นเดียวกับการใช้ยาฉีดคุมกำเนิด

อัตราการตั้งครรภ์
1. การศึกษา post-marketing surveillance study ของ Norplant อัตราการตั้งครรภ์ของ Norplant ต่ำ และไม่แตกต่างจากทำหมันหญิงคือ 0.2 และ 0.05 ต่อสตรี 100 คนใน 1 ปี
2. ประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ของ Norplant-6 รุ่นใหม่ที่มีหลอดนิ่มจะมีประสิทธิภาพ ดีกว่าชนิดเก่าซึ่งหลอดแข็ง
3. Norplant-2 รุ่นใหม่จะมีขนาดกว้างกว่ารุ่นเก่า 1 มิลลิเมตร แต่สั้นกว่า 1 มิลลิเมตร มีฮอร์โมน LNG หลอดละ 75 มิลลิกรัม หรือมากกว่ารุ่นเก่า และมีการเปลี่ยน วัสดุเป็นแท่ง ซึ่งผลการศึกษาต่างๆ พบว่าผู้ที่ใช้ Jadelle ในระยะ 3 ปี ไม่มีการตั้งครรภ์
4. การศึกษาผลการใช้ Implanon ในระยะ 3 ปี ก็ไม่พบการตั้งครรภ์

วิธีการฝังยาคุมกำเนิด Norplant

1. ให้คำปรึกษาแนะนำก่อนให้บริการ มีความสำคัญและจำเป็นมาก
2. ให้ผู้รับบริการนอนราบบนเตียงกางแขนที่ไม่ถนัด (แขนซ้ายถ้าถนัดขวา) ออกเหยียดตรงจากหัวไหล่ แล้วทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่นน้ำยา betadine บริเวณต้นแขนด้านในแล้วปิดบริเวณรอบๆ และรองใต้แขนด้วยผ้าปราศจากเชื้อ
3. เลือกบริเวณฝังยาคุมกำเนิดที่ท้องแขนด้านในเหนือข้อศอก 6-8 เซนติเมตร
4. ฉีดยาชาเฉพาะที่ เช่น 1% xylocaine หรือ 1% lidocaine ฉีดใต้ผิวหนังพอดี เป็นรูปพัดหรือรูปสามเหลี่ยมโดยแต่ละแนวยาว 4-4.5 เซนติเมตร
5. ใช้มีดปลายแหลมเจาะแผลขนาด 2 มิลลิเมตร ตรงบริเวณเหนือข้อศอก 6-8 เซนติเมตร
6. ใช้ trocar ซึ่งมีรอยบาก 2 รอย รอยบากแรกอยู่ใกล้โคน trocar เพื่อบอกระยะความลึกของ trocar ที่ผ่านเข้าใต้ผิวหนังก่อนใส่ยาฝังคุมกำเนิด รอยบากที่สองอยู่ใกล้ปลาย trocar เพื่อบอกระยะ trocar ที่ควรค้างไว้ใต้ผิวหนังผ่านเข้าระดับใต้ผิวหนังตื้นๆ จนถึงรอยบากแรกแสดงว่า trocar เข้าลึกไปจากปากแผลเท่าขนาดของยาฝังคุมกำเนิด ถ้าใส่ถูกต้องพอดีใต้ผิวหนังจะไม่ต้องใช้แรงดันมาก ถ้าต้องใช้แรงมากอาจแสดงว่าปลาย trocar แทงผ่านตื้นเกินไปจึงผ่านเข้าชั้นผิวหนัง ต้องดึง trocar ออกแล้วสอดเข้าใหม่จนถึงรอยบากแรก
7. การใส่หลอดยาเข้าไปใน trocar อาจทำได้ง่ายขึ้นโดยใช้ปากคีบไม่มีเขี้ยวช่วยบรรจุแล้วใช้แกนดัน (plunger) ดันหลอดยาเบาๆ จนถึงปลายสุด ซึ่งจะรู้สึกได้ว่ามีแรงต้านดันต่อไปไม่ได้
8. จับแกนดันไว้ให้คงที่แล้วถอย trocar ออกจนติดกับโคนของแกนดันแล้วค่อยๆ ถอยจะเห็นรอยบากที่สองอยู่ที่ระดับปากแผล ยาฝังคุมกำเนิดจะเลื่อนออกไปฝังใต้ผิวหนัง โดยมีระยะห่างจากปากแผลประมาณ 0.5 เซนติเมตร โดยปลาย trocar จะไม่ถอยพ้นรอยแผล
9. สอด trocar ในแนวใหม่ห่างจากเดิมประมาณ 15 องศา โดยใช้นิ้วคลำหลอดยาเดิมเป็นหลัก แล้วใส่ยาฝังคุมกำเนิดทีละหลอดจนครบ 6 หลอดเป็นรูปพัด
10. ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดกดขอบแผลให้ติดกันแล้วปิดด้วยปลาสเตอร์ยา โดยไม่จำเป็นต้องเย็บแผล อาจรัดแผลด้วย elastic bandage ไว้ 12-14 ชั่วโมง เพื่อช่วยป้องกันเลือดออกและเขียวคล้ำ
วิธีการฝังยา Jadelle Implant
วิธีการฝังยาคุมกำเนิดชนิด 2 หลอด ก็เหมือนกับชนิด 6 หลอด มีข้อแตกต่างคือ จะใส่ได้เร็วกว่า และ Jadelle Implant จะบรรจุเป็น Sterile set มาพร้อม canula และ ใบมีด จึงใช้สะดวกกว่า
วิธีการฝังยา Implanon
ฝัง Implanon บริเวณท้องแขน 6-8 เซนติเมตร เหนือข้อศอก เมื่อทายาฆ่าเชื้อ ฉีดยาชาเฉพาะที่เล็กน้อยแล้วแทงหลอดเพื่อฝังยา canula ซึ่งเป็น Sterile set เข้าใต้ผิวหนัง ต่อมาหมุนแกน (obturator) 90 องศา แล้วจับไว้ให้แน่น ค่อยๆ ถอยหลังหลอดสำหรับฝังยาออก เพื่อให้หลอดบรรจุฮอร์โมน ENG อยู่ใต้ผิวหนัง

เวลาที่เหมาะสมสำหรับฝังยาคุมกำเนิด
1) ขณะไม่ตั้งครรภ์ควรฝังยาคุมกำเนิดภายใน 5 วันของรอบเดือน เพื่อจะได้แน่ใจว่าไม่ตั้งครรภ์
2) หลังคลอดบุตร
2.1 อาจฝังยาคุมกำเนิดทันทีหลังคลอด เนื่องจากผลการศึกษา ณ ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ไม่พบว่าทั้ง Norplant-6 และ Implanon มีผลกระทบต่อการหลั่งของน้ำนมและการเจริญเติบโตของเด็ก
2.2 ฝังยาคุมกำเนิดขณะมาตรวจหลังคลอด 4-6 สัปดาห์
3) หลังแท้งบุตร อาจให้บริการฝังยาคุมกำเนิดทันทีหลังแท้งหรือเมื่อมาตรวจติดตามหลังแท้ง 2-3 สัปดาห์

ข้อแนะนำเกี่ยวกับยาฝังคุมกำเนิด
1) ปิดแผลไว้ 3–5 วันหลังรับบริการ ไม่ควรให้แผลเปียกน้ำ ถอดผ้าพันแผลในวันที่ 3 ทำงานได้ตามปกติแต่ควรหลีกเลี่ยงการทำงานหนักด้วยแขนที่ฝังยาคุมกำเนิดประมาณ 1-7 วัน และควรหลีกเลี่ยงการถูกกระแทกอย่างรุนแรง
2) ครบ 7 วัน ควรกลับมาให้ตรวจซ้ำ เพื่อดูลักษณะการเรียงตัวของหลอดยาและตรวจความผิดปกติอื่นๆ เช่น การอักเสบ การเขียวคล้ำ การหลุด เป็นต้น
3) อาจมีอาการผิดปกติของเลือดระดู เช่น เลือดออกกะปริดกะปรอย ระดูมาไม่สม่ำเสมอ ระดูขาดได้ภายหลังการใช้ยาฝังคุมกำเนิด
4) ถ้ามีอาการผิดปกติ เช่น ระดูขาดและมีอาการของการตั้งครรภ์ แผลมีเลือดหรือน้ำเห